Membership ID | അംഗത്വ നമ്പർ

* marked fields are mandatory

Name | പേര്

Date of Birth | ജനന തിയതി

Customer Category | പ്രവാസി വിഭാഗം

Mobile Number | മൊബൈൽ നമ്പർ *

Email ID | ഇമെയിൽ വിലാസം

COVID Positive Date | കോവിഡ് പോസിറ്റീവ് ആയ ദിവസം *

Treatment Period From | ചികിത്സ തുടങ്ങിയ ദിവസം *

Hospital Name | ആശുപത്രി പേര് *

Hospital Address | ആശുപത്രി വിലാസം *

Upload Medical Certificate | മെഡിക്കൽ സർട്ടിഫിക്കറ്റ് *

Name of Bank | ബാങ്കിന്റെ പേര് *

Branch Name | ബാങ്ക് ശാഖ *

IFSC Code | ഇഫ്‌സ്‌സി കോഡ് *

Account Number | അക്കൗണ്ട് നമ്പർ *

Captcha *